氏名

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住所

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電話番号

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年齢

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ふだんの血圧

/

心臓病

ある　　　・　　　ない

直っていないケガ

ある　　　・　　　ない

その他の病気

ある（　　　　　　　　　　　　　　）・ない

血液型

Ａ　・　Ｂ　・　ＡＢ　・　Ｏ

・土砂の除去、清掃作業の重労働に従事される方の健康状態のチェックにご利用いただけます。

・高血圧の方、心臓病の方、その他病気の方々は、重労働の作業をお断りすることもございますが、なにとぞご了承下さいませ。

・治っていないケガがある場合は、泥水に傷口が触れて化膿するなどの可能性がありますので、医師看護婦に相談してください。重労働の作業をお断りすることもございますが、なにとぞご了承下さいませ。

・その場合、軽い作業をお願いすることもございます。

・健康チェックで異常がない方でも、作業中、身体の不調がございましたら、直ちに作業を中止し、周りの者に声をかけて下さい。

・作業を行う際、自分の周りの方がぐったりしていたり、へたりこんでいたりしていないか、お互いに注意しましょう。

・何か、異常やトラブルなどがありましたら、直ちに作業チームのリーダーに報告してください。